感染症検査キット

お客様氏名*	姓*　名*
	セイ*　メイ*
性別*
生年月日*	例：2000-01-01
電話番号*	※ハイフンなし、半角数字で入力して下さい。(9~11桁)
メールアドレス*
メールアドレス(確認)*
郵便番号*	〒 ※ハイフンなし、半角数字で入力して下さい。
都道府県市区町村番地以降*	建物名・部屋番号がある際は必ず入力して下さい。
感染症検査キット*	【2項目/身体】淋菌・クラミジア 980円【2項目/のど】淋菌・クラミジア 980円【2項目/身体・のど】淋菌・クラミジア 1,980円【4項目/身体】淋菌・クラミジア・マイコプラズマ・トリコモナス 2,480円【5項目/身体】淋菌・クラミジア・マイコプラズマ・トリコモナス・カンジダ 3,480円【4項目/身体】淋菌・クラミジア・マイコプラズマ・トリコモナス　【2項目/のど】淋菌・クラミジア 3,980円【5項目/身体】淋菌・クラミジア・マイコプラズマ・トリコモナス・カンジダ　【2項目/のど】淋菌・クラミジア 4,980円
配送方法（お客様→クリニック）*	普通郵便 0円速達 300円普通郵便（3～5日後、当院到着）速達（1～2日後、当院到着） ※当院に検体が到着後、検査をいたします ※検査結果が出るまで、2～3日程お時間をいただいております
備考

クレジットカード決済

ID決済 ( PayPay決済

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銀行振込

お支払情報